Bulka v prsu a co dál...

Bulka v prsu, to je představa, která nepochybně děsí mnoho žen. Do jaké míry hrozí, že jde o karcinom prsu? Jak dál postupovat? I my jsme před naším onemocněním hledaly odpovědi na tyto otázky.

Onemocnění mléčné žlázy je v dnešní době poměrně časté a během svého života se s ním setká velká část žen. A podobně je to i s lékaři – jsou to nejen specialisté, kdo s ním přicházejí do styku, nýbrž v podstatě většina lékařů bez rozdílu odbornosti, včetně lékařů praktických. Škála změn, které mohou prsní žlázu postihnout, je opravdu široká. Na jednom pólu v tomto spektru chorob stojí vývojové vady a benigní onemocnění, na druhém pólu pak karcinom prsu. Ten je suverénně nejčastější malignitou ženské části populace a je zařazován mezi tzv. civilizační choroby. V naší zemi má bohužel nejen vysokou incidenci (výskyt), ale stále ještě také vysokou mortalitu. Důležité je, aby postižená žena vyhledala včas správné zdravotnické zařízení a lékaře a nebyla na řešení onemocnění sama.

Proto přinášíme rozhovor s onkochirurgem MUDr. Pavlem Jandíkem, Ph.D., vedoucím lékařem Onkologického centra FN v Hradci Králové.

Pane doktore, popište, prosím, fyziologii mléčné žlázy ve vztahu ke karcinomu prsu.

Mléčná žláza je složena z variabilního množství lalůčků (15–25 lobulů) a vývodů (duktů), které se stromovitě větví do periférie a centrálně se spojují v hlavní vývod, ústící na prsní bradavce. Parenchym mléčné žlázy je zabalen do tukového tělesa, na jehož povrchu je kožní kryt s dvorcem a bradavkou. Důležitou složkou prsu je lymfatická drenáž mléčné žlázy. Její spádovou oblastí je krajina stejnostranného podpaží (axila) a předního mezihrudí (mediastinum). Prs členíme na čtyři kvadranty a centrální část.

Hlavní funkcí mléčné žlázy je produkce mléka po porodu. Mléčná žláza podléhá hormonálním regulacím, pod jejichž vlivem mění svou strukturu. Hormonální dysbalance vedou k morfologickým změnám. Ty mohou být významné, prognosticky závažné a některé mohou předcházet vzniku zhoubného nádoru. Zhoubné nádory mohou metastazovat do spádových lymfatických uzlin, proto je třeba posuzovat také stav uzlin.

Jaké jsou příčiny vzniku karcinomu prsu?

Vlastní příčina onemocnění není známa. Je však dosti informací o rizikových faktorech, které mohou vést k jeho vzniku. Mezi nejvýznamnější negenetické faktory patří větší tělesná hmotnost, nezhoubná chronická onemocnění, nízká tělesná aktivita a v neposlední řadě vliv výživy a kouření, o němž ovšem existuje mnoho kontroverzních informací. Další významnou příčinou je genetická dispozice, kam řadíme zejména přítomnost mutace onkogenů BRCA 1, BRCA 2 a výskyt prsního karcinomu v pokrevní rodinné populaci. Velký vliv na vznik karcinomu dále mají hormonální faktory, především dlouhodobá stimulace a působení estrogenů, vysoká sérová koncentrace vnitřního estrogenu a vysoká koncentrace zevního estrogenu (hormonální substituce), a konečně také prekancerózy, tedy stavy, které vzniku maligního nádoru předcházejí.

Jak se karcinom prsu projeví, jaké jsou jeho příznaky?

Karcinom je nejčastěji lokalizován v horním zevním kvadrantu a v centrální části prsu. Příznaky jsou závislé na jeho poloze, velikosti prsu a stadiu choroby. Časné nádory jsou malé, zpravidla nehmatné a lehce uniknou naší pozornosti. Když nádor nabude na objemu, prezentuje se jako tuhá, méně pohyblivá nebo fixovaná rezistence, bulka. Může retrahovat (vtahovat) prsní bradavku nebo kůži nad nádorem. Pro tzv. Pagetův nádor je typické ekzematoidní olupování bradavky, případně dvorce. Vysoce maligní zánětlivý karcinom je provázen zarudnutím kůže a zduřením zpravidla celého prsu. Pokročilý karcinom způsobuje lymfedém kůže podoby pomerančové kůry. Rozpadem nádoru vzniká otevřený defekt na kůži prsu. Takový proces bývá spojen dříve nebo později s krvácením, zápachem či sepsí. Na kožním krytu můžeme sledovat satelitní nádorový rozsev – lentikuly. Metastazující karcinom se projeví zvětšením uzlin ve spádovém podpaží, později i v nadklíčku. Vzdálené metastázy nacházíme nejčastěji v kostech, plicích, játrech a mozku. Mohou být bezpříznakové, později však mají příznaky postiženého orgánu.

Jak se nádor prsu diagnostikuje, jaké jsou možnosti?

V prvé řadě je to vyšetření pohledem (aspekce) a pohmatem (palpace). Takové vyšetření provádí nejen lékař, ale je vhodné, aby se jej naučila žena sama v rámci tzv. pravidelného sebevyšetřování prsu. Tak se žena sama nejlépe naučí znát svůj prs a vnímat i drobné změny, na které pak může lékaře přímo upozornit. Další možností jsou zobrazovací metody. K základním patří RTG mamografie a ultrazvukové vyšetření. Je-li potřeba, jsou tato vyšetření doplněna magnetickou rezonancí (MRI), případně pozitronovou tomografií (PET) a komputerovou tomografií (CT). Přítomnost maligního nádoru musí pak být ověřena mikroskopickým vyšetřením nádorové tkáně, tzv. biopsií.

Lze nádor prsu diagnostikovat dříve, než se projeví?

Ano, je to možné, dokonce reálné. Tuto funkci plní mamografický screening, který se týká asymptomatických (bezpříznakových) žen od 45 let věku. Toto vyšetření se provádí 1x za 2 roky a je plně hrazeno ze zdravotního pojištění. Jeho cílem je diagnostikovat časné formy karcinomu prsu ještě před klinickou prezentací nádoru.

Pane doktore, jaké typy karcinomu prsu se rozlišují?

Je celá řada typů a podtypů maligního nádoru prsu, které musí specifikovat patolog a které by měl lékař-specialista respektovat. Bližší určení v současnosti provádí, jak už jsem zmínil, i genetická laboratoř.

Velice zjednodušeně lze nádory rozdělit na ty, které vycházejí z vývodů mléčné žlázy (duktální), jejich podíl je asi 80 %, nebo lalůčků (lobulární), ty se podílejí na všech nádorech 15 %. Zbytek tvoří nádory smíšené z obou jmenovaných druhů. Dalším základním dělícím hlediskem je, zda nádor infiltruje okolní tkáň, nebo ne. Nádory, které pronikají do okolí, nazýváme invazivní a nádory, které tuto vlastnost nemají, označujeme jako in situ.

Vyznačují se nádory u různých věkových skupin nějakými specifiky?

Z celkového výskytu nádorů prsu připadají asi 2 % na mladé ženy. Karcinom je v této věkové skupině významně biologicky agresivnější a má svá specifika, která je nutné respektovat. Má zpravidla nepříznivý fenotyp a špatnou prognózu a vyžaduje diferencovaný, onkologicky ostražitý přístup. V České republice existuje např. Projekt 35, který soustřeďuje ženy postižené karcinomem prsu ve věku do 35 let do univerzitních komplexních onkologických center.

U seniorek je prsní karcinom zpravidla vysoce hormonálně závislý. V případě pacientek se závažnými vedlejšími chorobami volíme i postup konzervativní, bez operace. Ten spočívá především v aplikaci hormonální léčby, eventuálně léčby zářením. U pacientek v dobrém biologickém stavu, bez závažné komorbidity, postupujeme v rozhodovacím procesu stejně jako u žen mladších.

Jak se karcinom prsu léčí a kdo určuje léčebný postup?

Rozhodovací proces před zahájením léčby je naprosto zásadní krok. Významně ovlivňuje výsledky léčby a osud pacienta. Léčebnou strategii a taktiku určuje multioborová komise, která je složena z odborníků na tuto diagnózu. Tato mamární komise bere v potaz velký objem informací, které musí u každého případu zodpovědně vyhodnotit. K těm nejdůležitějším patří stadium onemocnění, typ nádoru, jeho biologické vlastnosti, genetické faktory, věk a stav pacienta.K základním typům léčby patří léčba chirurgická, radioterapie, chemoterapie, hormonální léčba, případně biologická léčba. Nesmíme zapomenout ani na psychologickou podporu a rehabilitaci. Léčba je komplexní a pro každý jednotlivý případ specifická. Před jejím zahájením musí být jasně stanoveno, které typy terapie a v jakém pořadí budou aplikovány.

Je naděje na úplné uzdravení?

U časných případů onemocnění s příznivým typem nádoru je asi 90% naděje na dlouhodobé přežití a úplné uzdravení. Předpokladem je přesná a správná diagnóza a správné zdravotnické zařízení se zkušenými lékaři-specialisty.

Kdy se karcinom prsu operuje?

Operační výkon u této diagnózy provádíme cca v 85 % případů. Zvolený typ operačního výkonu musí být pro pacientku z onkologického hlediska bezpečný, tedy dostatečně radikální. Nesmí s sebou přinášet zbytečnou nemocnost pacientky (např. edém končetiny, omezení jejího pohybu atp.), nebo ji dokonce invalidizovat.

U časného stadia se operací zpravidla začíná a po operaci se podle potřeby aplikují další vyjmenované typy léčby (adjuvance). U lokálně pokročilého karcinomu naopak chemoterapie a hormonální léčba operaci předcházejí (neoadjuvance). Ukázalo se, že neoadjuvance je pro pacienta i chirurga často velkým přínosem. Během její aplikace dochází k uvolnění a především zmenšení, či vymizení nádorového ložiska. V polovině případů je pak reálná naděje, že chirurg může provést operaci zachovávající prs. U metastazujícího karcinomu je chirurgická léčba zpravidla pouze sanační. Ve vybraných případech je však možné ve specializovaných centrech chirurgicky odstranit metastázy z jater nebo plic.

V jakých případech je nutná operace lymfatického systému v podpaží?

Tato operace je velice často součástí základního chirurgického výkonu, při němž se odstraňuje karcinomu prsu. Nejde ani tak o zásah léčebný, jako o způsob, jak dostat věrohodnou a přesnou informaci o eventuálním postižení mízních uzlin. Tato informace v zásadě upřesňuje pooperační klasifikaci stadia choroby. Je důležitá jak pro klinického onkologa, tak pro radiačního onkologa, kteří rozhodují o následující aplikaci systémové léčby a záření, respektive jeho rozsahu.

Standardním a dosud používaným výkonem je kompletní odstranění (disekce) uzlin z podpaží. Tento zásah je však nejméně ve 20 % případů zatížen vznikem otoku končetiny (lymfedém) a omezením její pohyblivosti. To je nežádoucí a nepříjemná komplikace. Lepším řešením je proto detekce a bioptické vyšetření sentinelové uzliny, které se používá u časných stadií onemocnění.

Co je podle vás, pane doktore, zásadní pro úspěšnou léčbu rakoviny prsu?

V prvé řadě je to včasná a správná diagnóza s určením stadia čili rozsahu onemocnění (staging). Dále musí následovat mezioborové odborné rozhodnutí o léčebném postupu, a to pro každé jednotlivé onemocnění – tedy určí se taktika a strategie léčby. Důležité je vybrat takové pracoviště, které má velké zkušenosti s léčbou nádorové choroby a je schopno prezentovat svoje léčebné výsledky. Je nutno pamatovat na kontinuitu (návaznost) jednotlivých druhů léčby v rámci tzv. léčby komplexní. A je třeba zdůraznit, že předpokladem úspěchu je také komunikující pacient s vírou v dobré výsledky podstoupené léčby.

Léčba rakoviny prsu je složitý proces. Jde o celý komplex diagnosticko-léčebných opatření (kroků), které na sebe musí kontinuálně navazovat, a vyžaduje vysokou odbornost a profesionalitu zdravotníků a celého zdravotnického zařízení. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že správná a včasná diagnóza je pouze předpokladem úspěchu a neznamená ještě, že léčba kdekoli a řízená kýmkoli dopadne dobře.

(převzato z www.nejsinatosama.cz)

nahoru

Copyright © 2012 Mamma HELP | Archivováno Národní knihovnou ČR | Licence Creative Commons | Kontakt | Pro média a sponzory